Registro de Casos Nuevos
Estimado colega, agradecemos su interés en conocernos, si conoce a un niño o niña que cree se beneficiaría con nuestros servicios apreciaríamos su referencia, con la seguridad de que el niño será atendido con una evaluación completa, integral y multidisciplinaria cuyos resultados se los haremos llegar en la contra referencia; será un placer contar con usted en nuestro equipo.
Datos del Paciente:
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento:
Día
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31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Diagnóstico Presuntivo:
Razón de envío:
Calle:
No. Exterior:
No. Interior:
Colonia:
Código Postal:
Municipio:
Estado:
NUEVO LEON
COAHUILA
TAMAULIPAS
AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
COLIMA
CHIHUAHUA
DISTRITO FEDERAL
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MEXICO
MICHOACAN
MORELOS
OAXACA
PUEBLA
QUERETARO
QUINTANA ROO
SINALOA
SONORA
TLAXCALA
VERACRUZ
ZACATECAS
CHIAPAS
GUANAJUATO
DURANGO
NAYARIT
TABASCO
SAN LUIS POTOSI
YUCATAN
País:
Mexico
ESTADOS UNIDOS AMERICANOS
ARGENTINA
CANADA
Teléfono:
Tutor:
Datos del Doctor:
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Correo Electrónico:
Teléfono:
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