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       Registro de Casos Nuevos

Estimado colega, agradecemos su interés en conocernos, si conoce a un niño o niña que cree se beneficiaría con nuestros servicios apreciaríamos su referencia, con la seguridad de que el niño será atendido con una evaluación completa, integral y multidisciplinaria cuyos resultados se los haremos llegar en la contra referencia; será un placer contar con usted en nuestro equipo.

Datos del Paciente:
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento:
Diagnóstico Presuntivo:
Razón de envío:
Calle:
No. Exterior:  No. Interior:
Colonia: Código Postal:
Municipio: Estado:
País: Teléfono:
Tutor:

Datos del Doctor:
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
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